Nutrición en el paciente con nefropatía; asociación con complicación diabética

Como algunos pocos podrán saber, hace poco tuve el placer de asistir al XVII CONGRESO SEDyNE (Sociedad de Endocrinología, Diabetes y Nutrición en Euskadi) presidido por Fco. Javier Santamaría Sandí, y que este año tuvo lugar en mi ciudad natal; Donostia – San Sebastián ciudad que amo, dicho sea de paso, por su ubicuidad, su aire fresco, su naturalidad, su ambiente deportivo,la gente corriendo, canchas de basket al lado de la playa… en fin, se nota que no soy nada objetivo pero convendrán conmigo en que es preciosa cuanto menos.

sedyneCartel congreso SEDyNE

El menú/programa era variado y hoy me voy a centrar en algunas de las ideas más remarcadas y a mi parecer trascendentales relacionadas con “La dieta en diabetes mellitus con nefropatía” impartida por el Dr. Ricardo Batanero.

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“La enfermedad renal avanzada es un importante problema sanitario por su alta morbimortalidad cardiovascular. La detección y el tratamiento precoces podrían ayudar a evitar su progresión. El síndrome metabólico y la insulinorresistencia se han implicado en la patogenia del daño renal avanzado. Nuestros objetivos son estudiar la relación entre la enfermedad renal precoz (ERP), el síndrome metabólico y la insulinorresistencia y valorar su asociación con marcadores de arteriosclerosis subclínica.”

La suma de los daños multisistémicos de la diabetes y la insuficiencia renal hacen muy difícil la atención de estos enfermos. Si bien “sólo” 1/3 de los DM Tipo 1 y 1/5 de los DM Tipo 2  desarrollan nefropatía, el alto costo humano, social y económico justifica su prevención y el tratamiento correcto (alrededor de un 20-40 % de diabéticos desarrollan nefropatía). Y a su vez, el daño renal condiciona la Insulinoresistencia. Al afectar de manera multisistémica el síndrome metabólico corresponde un aliciente peligroso para este tipo de pacientes.

En la nefropatía (patología renal), se suceden habitualmente diferentes estadíos, diferenciándose fundamentalmente y dependiendo de la fuente consultada;

Estadío 1 – Hiperfiltración glomerular; el glomérulo renal comienza a aumentar la filtración en la unidad principal de los riñones, la nefrona.

Estadío 2 – Microalbuminuria intermitente; la microalbuminuria es el principal parámetro empleado en pacientes diabéticos para la evaluación clínica de la enfermedad renal incipiente. El término microalbuminuria se emplea para describir aumentos subclínicos de la concentración de albúmina en orina, que no son detectables con pruebas comunes de cintas reactivas para proteínas urinarias.

Estadío 3 – Microalbuminuria persistente; excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg/min ó 300 mg/24 horas (en función de protocolos).

Estadío 4 – Comienza a subir la tensión arterial;  La hipertensión arterial (HTA) constituye un factor muy importante en el deterioro de las funciones renales en cualquier tipo de nefropatía, y contribuye a sus complicaciones macrovasculares y microvasculares. El control de la tensión arterial puede disminuir de una forma significativa la incidencia de vasculopatía, retinopatía y nefropatía. Aún no existe en esta fase una reducción de la filtración glomerular.

Estadío 5 – Proteinuria, HTA y lesiones histológicas (en tejidos).

Estadío 6 – Retinopatía diabética / Sintomatología urética (ac.úrico) / Insuficiencia renal con la consiguiente reducción del filtrado glomerular. Filtrados por debajo de 15 mg/min serán el indicio para comenzar una terapia sustitutiva con dialización. Cuanto menor es el filtrado glomerular mayor es la tasa de mortalidad y riesgo vascular.

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Las 5 medidas terapéuticas básicas en los casos de nefropatía  son:

  1. Modificar favorablemente el estilo de vida (fundamental). Evitar los factores de riesgo cardiovascular. La educación del diabético y sus familiares.
  2. Control estricto y permanente de la glucemia.
  3. Control de la tensión arterial.
  4. Control de los trastornos lipídicos.
  5. Modificación del contenido proteico de la dieta.

Siguiendo la línea del blog (referente a la enfermería y la nutrición como tónica general) vamos a centrarnos en algunos objetivos y métodos de abordar a este tipo de pacientes en lo referente a la nutrición  hábitos de vida que puedan mejorar el perfil de su enfermedad con el consecuente descenso de complicaciones futuras.

Aspectos dietoterápicos a tener en cuenta; metabolismo del agua, metabolismo de electrolitos (Calcio y Fósforo), equilibrio acido-base, eliminación y modificación progresiva de la dieta con el condicionante de la prediálisis, diálisis y hemodiálisis.

“La desnutrición tanto proteica como proteico-calórica es una frecuente complicación en los pacientes con insuficiencia renal crónica (1-3). Este tipo de complicación se correlaciona muy estrechamente con la mortalidad en esta población de pacientes. El origen de la misma podría estar en relación tanto con la insuficiencia renal como con los procesos co-mórbidos frecuentemente asociados a la uremia (enfermedades vasculares, cardíacas, etc.)”

De este modo podemos diferenciar diferentes requerimientos y aspectos nutricionales a tener en cuenta en función del estadío de la terapia del paciente;

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Predialisis; (Situación previa a la dialización de un paciente con sintomatología de patología renal) Especial atención a la restricción proteica y restricción de sodio.

En cuanto a proteínas se suele recomendar tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos una reducción del consumo proteico  de 0’8 gr/kg , cantidad mínima (hasta 0’6 gr/kg) para mantener el balance nitrogenado neutro en sujetos con función renal normal y IRC. Éstas proteínas serán de alto valor biológico en un 60 % (0’55 gr/Kg de AVB) , y que podemos obtener fundamentalmente de huevos, carne, pescado y leche. Bajo estas recomendaciones la filtración glomerular (FG) suele rondar los 25-70 ml/min. En caso de ser un paciente desnutrido este parámetro proteico puede cambiar debido a su estado. Al restringir el aporte proteico habrá que controlar el aumento colateral de grasa y el tipo de grasa que se introduce.

En cuanto a recomendaciones calóricas, en normopeso suelen recomendarse 35 Kcal/peso y en ancianos/sedentarios/o exceso de peso 30 Kcal/peso (unas 500 Kcal menos con respecto a un paciente en normopeso, más o menos).

Debido al efecto anabólico de la insulina ( gran amiga de este blog), debido a su ausencia o bien debido a la insulinoresistencia disminuye  la síntesis proteica y conlleva a una reducción de la masa múscular.

Suele recomendarse una ingesta de sodio no superior a 1’5 – 2 gr al día, recordemos que muchos alimentos llevan en su composición Na, además del que se aditiva en productos alimentarios y ciertos métodos de conservación…

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En hemodialisis y diálisis; prestando especial atención al cambio en los requerimientos proteicos, restricción de agua y restricción de metabolitos como fósforo y potasio que el riñon ya no puede eliminar, debido a que su función renal está comprometida.

En hemodialisis las recomendaciones usuales suelen ser de 1’2 – 1’4 gr/Kg de proteínas. En diálisis peritoneal 1’2 – 1’5 gr/Kg. Esto se debe a que, en ambos procesos, el paciente pierde aminoácidos y por ello se aumentan los requerimientos proteicos.

Fósforo; su excreción renal se reduce cuando la FG < 30 ml/min y resulta complicado su eliminación a través de la diálisis. Restricción a través de la dieta + Quelantes. Especial atención en los productos desnatados puesto que contienen más fósforo que sus homólogos por norma general. Además suele ser complicado aumentar el aporte proteico y disminuir el del fósforo, puesto que los alimentos ricos en proteínas suelen contener cantidades remarcables de fósforo. Tendremos que tener en cuenta el ratio proteína/fosforo de algunos alimentos de la dieta (aquellos que son fuentes ricas en proteína).

Por si no fuera poco con todo esto, el fósforo está presente en muchos aditivos alimentarios, por lo que es importante orientar al paciente hacia productos lo más naturales posibles que no hayan sufrido muchas manipulaciones en la cadena de alimentos hasta su consumo (el ejemplo de carnes frescas envasadas por mencionar uno).

Potasio; las fuentes alimentarias ricas en potasio son las frutas, algunas verduras, batidos, chocolates y alimentos precocinados (aquí están otra vez) por lo general. Existen algunas técnicas para reducir el contenido en potasio de los alimentos que ingerimos, como pueden ser…

– Congelar la verdura.

– Trocear la verdura y dejarla en remojo.

– La doble cocción reduce el contenido del potasio (y no solo de éste) y desechando el caldo.

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– Hirviendo las frutas (puesto que suelen contener bastante potasio).

– Evitar sal de régimen.

Sodio; las recomendaciones en hemodialisis suelen ser de entorno a 2 – 3 gr/día y en el caso de la diálisis de 2 a 4 gr/día.

Balance hídrico; como norma general y a modo orientativo, la ingesta de líquidos será proporcional a la ultrafiltración a lo largo del día más la diuresis de 24h.

Como podéis observar son bastantes los factores que deberemos tener en cuenta; y a medida que introducimos patologías y estadíos clínicos peores la cosa se suele complicar. La nefropatía limita el aporte protéico a 10-20%, las grasas se establecen un 30%, pero en algunos casos, quizás sería más recomendable un 40% de grasas para poder reducir ese 10% de los H.C ya que un 60% de H.C para el síndrome metabólico no debe ser beneficioso. Lo dicho, la pescadilla que se muerde la cola…

Es importante que el colectivo enfermero – nutricionista se cerciore de la importancia de concienciar a los pacientes acerca de su alimentación y el vínculo de esta con el desarrollo de su enfermedad o posibles complicaciones haciéndole participe de su tratamiento y comprensión de las enfermedades que padece.

Espero que hayan disfrutado, yo me despido ya, que no quiero que se os haga demasiado denso… y siempre habrá tiempo de aclarar, ampliar, y aprender más sobre ello. Salud2.

Links y algo de bilbiografía;

http://www.seden.org/files/Seguimiento%20de%20la%20calidad%20nutricional%20en%20la%20insuficiencia%20renal%20cr%C3%B3nica.pdf

http://www.seden.org/files/ATENCI%C3%93N%20INTEGRAL%20-%20Estado%20de%20nutrici%C3%B3n%20en%20pacientes%20con%20insuficiencia%20renal%20severa%20predi%C3%A1lisis.pdf

http://revistanefrologia.com/revistas/P7-E184/P7-E184-S140-A1815.pdf

http://www.revistaseden.org/files/rev37_1.pdf#page=31

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21251997000100004&script=sci_arttext

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300893211002016?via=sd

http://www.revespcardiol.org/es/relacion-entre-las-fases-precoces/articulo/90003645/

http://professional.diabetes.org/userfiles/file/make%20the%20link%20docs/cvd%20toolkit/spanish/05.sp.insulinresistance.pdf

http://www.binasss.sa.cr/revistas/rccm/v17n1/art5.pdf

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2 Respuestas a “Nutrición en el paciente con nefropatía; asociación con complicación diabética

  1. Qué importante es la alimentación en algunos casos, tanto o más que la medicación. No sabía que congelando la verdura y troceándola y dejándola en remojo se redujera su contenido de potasio. Siempre aprendo cosas aquí 😉

    Por cierto vaya sede la del congreso… Así da gusto!

  2. Todo un lujazo! Y comimos en la Perla, a pie de playa, excelente todo la verdad!

    La alimentación es fundamental en muchas patologías y me encanta que la concienciación general vaya a más.
    Y así es, parte del potasio se pierde; en el caso de la doble cocción la parte de potasio perdida por el alimento queda en el caldo, por lo que es importante desecharlo…si se toma pues es ahí donde va el potasio y en estos pacientes no es lo que interesa precisamente (que hay a algunos que los caldos les pirran y si éste es precocinado pues aún peor… ). Un abrazo matrona y me alegra mucho que aprendas cosillas por aqui ^^

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